申込日　　平成　　年　　月　　日

フリガナ	、	性別	年齢	生　年　月　日
氏名	.	男・女	才	Ｔ/ S 　　年　　月　　日生
フリガナ	、			TEL FAX
住所	〒

該当する番号に○をしてください。

1	ステンドグラスの工房や会社を経営している。
2	ステンドグラスの工房や会社に勤務している。
3	主婦・学生・又は他の職業に就いて創作活動をしている。
4	退職後、創作活動をしている。
5	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

1・2の方は記入してください。

事業所名	.
所在地	.	TEL FAX

日本ステンドグラス協会の会員で知人があれば記入してください。

会員名

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提出するスライド・写真について記入してください.。

.	テーマ	寸法（Ｈ×Ｗ）	施工場所　　（施設名・一般住宅）
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[経歴] 　最終学歴・ステンドグラス修得歴・個展・応募展出品・入賞・出版　その他

入会を希望する理由、ステンドグラスの創作に対する考え、思いなどを書いて下さい。